- 제17회 구로구민 백일장 -

참 가 신 청 서 (백 일 장)

접수번호
참가부문(해당부분 □표시)		□ 초등부 □ 중등부 □ 고등부 □ 일반부
참 가 자	성 명		성 별	□ 남 □ 여
	소속학교	학교 학년 반
인적사항 (일반부)	연 락 처	자택:	휴대폰: 010-
	주 소	서울시 구로구

위와 같이 “제17회 구로구민 백일장”에 참가를 신청합니다.

2026년     월     일

신청인 :                (인)

구로문화원장 귀하

- - (절취선)□- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

- 제17회 구로구민 백일장 -

참 가 접 수 증 (백 일 장)

접수번호
참가부문(해당부분 □표시)		□ 초등부 □ 중등부 □ 고등부 □ 일반부
학 교 명			성 명

※ 준비물 : 필기도구, 도시락 등 / 대회주제는 지정주제입니다.

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1. 개인정보 수집 및 이용목적 :『제17회 구로구민 백일장』참가 접수

2. 개인정보 수집 항목 : 성명, 주소, 소속(학교명), 연락처(휴대전화)

3. 개인정보 보유 및 이용기간 : 동의 및 신청마감일로부터 5년간 보유 및 이용

※철회 요청시 즉각 파기

4. 【동의 거부권리 및 거부에 따른 불이익·제한사항】

○ 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의를 거부할 권리가 있습니다. 필수 항목에  대한 동의 거부 시 『제17회 구로구민 백일장』 참가 신청 명단에서 제외됩니다.

※ 개인정보는 참가 신청자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며

개인정보보호에 관한 법률을 준수합니다.

위 내용을 숙지하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. □ 동의   □ 미동의

(동의 시, □에 ☑ 표시를 해주시기 바랍니다.)

2026 .     .     .

신  청  인 :           (서명)

구로문화원장 귀하

미성년자 보호자(법정대리인) 동의서 (만 14세 미만)

위 내용을 숙지하였으며, 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다. □ 동의   □ 미동의

(동의 시, □에 ☑ 표시를 해주시기 바랍니다.)

2026.      .     .

신  청  인 :          (서명)

법정대리인 :          (서명)

구로문화원장 귀하